Studie för att undersöka samband mellan utbrott av

Av: Thor Wahlberg

Erfarenheter visar att händelser under distributionen av dricksvatten orsakar sjukdomar i matsmältningssystemet (Gastrointestinala). Tidigare studier har visat på kunskapsluckor. I denna studie visas vilka riskfaktorerna är och de samband som finns. Under år 2014 och 2015 gjordes en epidemiologisk studie i fem svenska kommuner för att undersöka sambandet mellan incidenter i dricksvattennätet och risken för att drabbas av magsjukdom. Detta genomfördes genom telefonintervjuer mellan 7 till 14 dagar efter en rapporterad händelse. Symptom på magsjuka dokumenterades för alla medlemmar i hushållen. Resultaten visar på en signifikant risk för kräkningar och akut gastrointestinal (AGI) sjukdom i drabbade områden jämfört med referensområden. Kända orsaker är avlopps- och dricksvattenledningar på samma nivå i ledningsgrav och spolning av ledningar. Resultat visar att händelser i distributionsnät för dricksvatten innebär en klar ökad risk för kräkningar och akut gastrointestinal sjukdom. 

Studier av orsaker till dricksvattenburna utbrott av magsjuka visar att över en tredjedel kommer från föroreningar vid distribution av dricksvatten. Den fysiska barriären som förhindrar att vatten läcker ut och föroreningar tränger in i ledningsnätet är det som möjliggör distribution av dricksvatten. Att distributionssystemets integritet bryts beror på fel som korskopplingar eller läckande kopplingar och rör. Vid ett tryckfall kan vatten med patogener ta sig in i systemet. I Sverige har ännu inte någon vetenskaplig studie över ökad risk vid t.ex. rörbrott gjorts även om indikationer finns. Syftet med den här studien är att kartlägga och klarlägga risker.

Metoden som används är data om incidenter i distributionsnät av varierande storlek i fem kommuner. Dessa är kopplade till telefonintervjuer gjorda 7 – 14 dagar efter en incident som t.ex. rörbrott och trycklösa dricksvattenledningar. Kraven på de områden som ingått i studien var avgränsade nät, ett eller högst två vattenverk och kommuners storlek från 15 000 till 100 000 innevånare. Kommunerna rapporterade incidenter där minst 20 abonnenter var berörda. Ett oberoende intervjuundersökningsföretag anlitades för telefonintervjuer. Frågor ställdes om besvär med magsjuka, illamående, feber etc. till alla i respektive hushåll. För att minska risken för påverkan i intervjun ställdes fråga om eventuell magåkomma först. I samma undersökning ställdes frågorna till hushåll i ett närliggande referensområde utan rapporterad incident. Statistikbearbetning gjordes där bl.a. Odd Ratios (OR)* beräknas. Symptomen var magbesvär med oklart symptom(GI), kräkningar och akut magjuka(AGI). Det senare med kräkning och/eller minst tre tillfällen med rinnande avföring.   

Totalt var 69 rapporterade incidenter med i undersökningen. Dessa var antingen rörbrott eller planerade reparationer/utbyten. Alla resulterade i kortare eller längre tryckfall, från 1 h upp till 26 h. Ungefär 74% berörde 20 till 100 hushåll, resterande fler än 100 hushåll. I 22 % av fallen var vattennivån i ledningsgraven hög och i 4 % av fallen täckte den drickvattenledningen. I 16 % av fallen var det avloppsledningar på samma nivå som dricksvattenledningarna. Flest incidenter inträffade under våren och sommaren. Den vanligaste säkerhetsåtgärden mot mikrobiell smitta var att spola ledningarna med efterföljande provtagning. I några fall tillhandhölls tillfälligt vatten i tankar. I 5 av de 69 incidenterna vidtogs inga åtgärder alls för att förbygga smittspridning. Ingen klorering gjordes i något av fallen. Någon rekommendation om att koka vattnet gjorde heller inte i något av fallen.

Med telefonintervjuer erhölls svar från 30 % av hushållen i områden med incidenter och svar från 31% hushållen i referensområden. Totalt intervjuades 3238 hushåll motsvarande 7431 personer. Referensområdena var lika när det gäller åldersfördelning, antal medlemmar i hushållen. I de drabbade områdena fanns dock något fler hushåll med spädbarn. Resultaten visade en ökad risk för kräkningar och AGI i områden påverkade av incidenter i ledningsnätet. För OR_Kräkning var det 2,0 och OR_AGI var det 1,9. Således en klart ökad risk jämfört med referensområdet.

Tidigare studier, utanför Sverige, har visat att klorering minskar risken för magsjuka vid incidenter i distributionsnätet. För denna studie var risken mindre när klorering gjordes som en del av beredningen i vattenverket. Detta gällde bara för referensområden. Vid incidenter i ledningsnätet var förhållandet tvärtom, en ökad risk för magsjuka i ledningsnät som distribuerade klorerat vatten jämfört med oklorerat. Detta kan tyda på att klorering är viktigt för att minska risken vid produktionen av dricksvatten men är inte något skydd vid incidenter på ledningsnätet.

I studien visades att dricksvattenledningens läge nära (på samma nivå som) spillvattenledning ökade risken för smitta och då oberoende av hur länge distributionsnätet för dricksvatten var trycklöst. Dessutom ökade risken för sjukdom i matsmältningssystemet något hos abonnenter när spolning av distributionsledningar användes. Slutsatsen är då att förutom spolning så behöver risker reduceras med ytterligare åtgärder.

Resultaten från den här refererade studien visar på markant ökad risk för akut gastrointestinal (AGI) sjukdom i områden vilka drabbas av rörbrott och/eller trycklösa dricksvattenledning och barn, 2 – 5 år gamla, löper den högsta risken att drabbas. 

Hypotesen att källan till mikrober i dricksvattnet är externt, i miljön i marken runt ledningarna, stärks i denna studie. I motsats till tidigare studier så visar denna att spolningen enbart inte minskar risken. Ytterligare åtgärder behöver vidtas och rutiner förnyas. Den mikrobiologiska barriär som säkerställs i beredningen av råvatten till dricksvatten har VA-verken med rätta mycket stort fokus på. Det är nu viktigt att också fokusera arbetet på den mikrobiologiska barriär som distributionsnätet skall vara.

*)The Odds Ratio (OR) är ett mätvärde som utrycker jämförelsen av att blir sjuk mellan de som är utsatta för smitta i förhållande till de som inte är utsatta. Formeln är OR = (odds of disease in exposed) / (odds of disease in the non-exposed). Ett exempel är om 20 personer går till en restaurant. Nästa dag är 7 magsjuka. De misstänker att de åt något t.ex. en fiskrätt. Av de 20 personerna fördelade sig; åt fisk eller inte /blev sjuk eller inte som följer (Illustration ej längre tillgänglig):

Odds of disease 5/2 = 2,5 Odds of disease in  controls 3/10 = 0,3 OR = 2,5/0,3 = 8,33

Källa: Melle Säve-Söderbergh, John Bylund, Annika Malm, Magnus Simonsson, Jonas ToljanderGastrointestinal illness linked to incidents in drinking water distribution networks in Sweden. Water Research 122 (2017) 503 – 511

Hela artikeln i Water Research finns att läsa gratis här.