Tang och medförfattare (2013) har gjort en djupdykning i 40 rapporterade större incidenter, orsakade av den mänskliga faktorn, i dricksvattenberedning och –distribution. Felen har fått så stora konsekvenser för dricksvattenförbrukarna att forskare kunnat skriva vetenskapliga artiklar om konsekvenserna. Deras artikel är en djupanalys, en aggregerad haverirapport, av dessa 40 incidenter.
Av: Kenneth M Persson
När kärnkraftssäkerheten debatterades som intensivast i Sverige kläckte den oefterhärmlige Tage Danielsson idén att göra en film om Faktorn, en person som skulle jobba på ett kärnkraftverk med uppgiften att göra mänskliga fel i tid, innan de andra operatörerna av misstag gjorde dem. På så sätt skulle erfarenheter av vad som kunde gå fel i driften komma fram i så god tid att de skulle kunna förebyggas eller elimineras. Filmen blev aldrig av eftersom Danielsson gick bort innan han hann klart. Men den mänskliga faktorn finns kvar.
Artikeln
Och inte bara i kärnkraftverk. Den mänskliga faktorn är en viktig anledning till att fel förekommer i dricksvattenberedning och distribution. I sin sammanställning försöker författarna analysera mänskliga fel som förekommit i varje skede av denna komplexa process. De går igenom incidenter från USA (16 st), Storbritannien (6 st), Kanada och Kina (vardera 4 st), Australien och Sverige (vardera 3 st) samt Danmark, Norge, Irland, Bermuda och Schweiz (vardera 1 st).
Utöver att analysera de 40 dokumenterade dricksvattenincidenterna och deras orsaker föreslår de även resilientbaserade lösningar för tre huvudaktörer i dricksvattenförsörjningen: konsumenter, vattentjänstföretag och tillsynsmyndigheter. Det finns inget färdig svensk översättning av resiliens, men det kan kanske bäst tolkas som återställningsförmåga. Ett resilient system kan återställas snabbt även efter att tämligen stora oväntade förändringar har inträffat. Ett annat ord är motståndskraft.
I den intressanta artikeln hämtar således Tang och medförfattare några begrepp och idéer från beteendevetenskap, organisationskultur och incitamentanalys till vattenförsörjningsbranschen. De menar att en incident kan delas upp i sex faser: den ursprungliga kontamineringsfasen där något går snett (kontaminering, kemikaliedoseringsfel mm), fas två som är registreringsfasen, när en teknisk eller mänsklig mätare registrerar felet, fas tre som är larmfasen, då berörda får larm om att felet har inträffat, fas fyra som är igenkänningsfasen, när felet identifieras så att det blir begripligt vad som gått fel, fas fem som är inspektionsfasen, när vattenförsörjningsanläggningen besiktigas så att felet hittas på plats och fas sex som är återställningsfasen, när felet slutligt avhjälps. Eftersom det är ingenjörer som skrivit artikeln kallar de faserna A, B, C, D, E och F (i stället för 1-6).
Med utgångspunkt från de 40 dokumenterade incidenterna delar författarna upp dem i sina sex faser och försöker identifiera var den mänskliga faktorn förekommit i incidentkedjan från A till F. Indelningen är givetvis omöjlig att göra helt objektivt, eftersom inga av incidenterna dokumenterats totalt från första till sista sekund. Men det spelar inte så stor roll för diskussionen då de gjort sin sortering systematiskt och efter bästa vilja. De får en intressant tabell över var felen uppstår (Illustration ej längre tillgänglig):
De mänskliga felen kategoriseras vidare i 13 grupper efter orsaken:
1) Riskabelt handlande, 24
2) Konstruktionsfel, 14
3) Underhållsfel, 18
4) Låg kompentens hos operatören, 19
5) Oförmåga att förstå yttre förändringar som kan orsaka kontaminering, 9
6) Oförmåga att göra rutinanalyser, 17
7) Oförmåga att förstå resultat från rutinanalyser, 3
8) Oförmåga att ta till sig klagomål från kunder eller andra, 6
9) Larmsignaler saknas, är irrelevanta, kommer sent, spretar åt olika håll eller är missvisande, 16
10) Oförmåga att åtgärda eller felaktig åtgärd vid larm, 3
11) Dålig eller långsam respons vid larm, 11
12) Brist på kommunikation eller tillit, 11
13) Förnekelse, underskattning, hemlighållande av resultat, 17
Av denna långa katalog med fel och brister framgår att mänskliga fel uppstår i så olikartade organisationer som amerikanska, kinesiska och nordiska. Det som är den stora behållningen av denna aggregerade lista över mänskliga tillkortakommanden är framför allt hur tydligt det framgår att i stort sett alla fel skulle kunna elimineras om bara organisationen och personalen fick tillräcklig utbildning, övade regelbundet med olika tänkbara scenarier, att informationsutbytet mellan kunderna, producenterna och tillsynsmyndigheterna hölls så öppet och ärligt som möjligt och att inte primärt syndabockar måste hittas vid varje tillfälle.
Författarna bedömer att snart sagt alla felen är av den art att de kunde undvikits. Det finns väldigt mycket att vinna på systematiskt säkerhetsarbete för drift och underhåll av vattenförsörjningssystem.
Handfasta råd ges till företagsledningar, myndigheter och allmänheten. Det är mycket viktigt att ett rapporteringssystem uppmuntras för att hitta felen tidigt, innan de fått allvarliga konsekvenser. Om ett fel görs och redovisas, kan organisationen ta lärdom av detta direkt och förhoppningsvis eliminera det för framtiden. Långsiktigt lärande av personal är ett annat nyttigt konstgrepp för att öka vattenförsörjningens uthållighet. Att bejaka och uppmuntra allmänheten/kunderna att säga ifrån är ett tredje värdefullt sätt att få in snabb information om något gått snett. Det är viktigt att informationsflödet är dubbelriktat och når hela vägen till driftchef/VD. Konsumenterna måste känna att deras åsikter tas på allvar.
Inom vattentjänstföretaget behöver ett säkerhetstänkande bejakas så att de anställda väljer att prioritera säker dricksvattenförsörjning även om det leder till högre åtgärdskostnader eller kommer i konflikt med andra företagsintressen. Detta måste finnas både organiserat i vattentjänstföretaget och prägla andan bland medarbetarna.
Men för att stimulera denna process måste tillsynsmyndigheten ha kraft och kompetens att fösa vattentjänstföretaget i riktning mot ökat säkerhetstänkande. Det räcker inte att sätta upp en mängd regler, även efterlevnaden av dessa måste kontrolleras och stimuleras. De kritiska kontrollpunkterna (CCP) som föreslås i WHO:s vattensäkerhetsplaner är ett annat verktyg att öka det formella säkerhetstänkandet. Med mera. I artikeln föreslås en mängd handfasta råd om hur säkerhetsarbetet kan förstärkas. Jag kommer att använda den som kurslitteratur för dricksvattentekniker. Det kan läsas med stor behållning av alla som arbetar med säker dricksvattenförsörjning. Det är av felen man lär sig.
Källa: Yanhong Tang, Shaomin Wu, Xin Miao, Simon J.T. Pollard och Steve E. Hrudey: Resilience to evolving drinking water contamination risks: a human error prevention perspective. Journal of Cleaner Production 57 (2013) 228-237
Hela artikeln finns att köpa här.
